Вы когда-нибудь задумывались, почему рак у разных людей лечат по-разному? Почему одному пациенту помогает иммунотерапия, а другому — нет? И как вообще можно создать вакцину против опухоли, которая у каждого своя, уникальная?

Ответы на эти вопросы лежат в маленьком стеклышке под микроскопом. Там, где врач-цитолог разглядывает клетки, чтобы не просто сказать «это рак», а понять: какой именно, насколько агрессивный, какие у него слабые места, и главное — как заставить собственную иммунную систему пациента атаковать именно эту опухоль, не трогая здоровые ткани.

Дарья Бублик — врач лабораторной диагностики, цитолог с 8-летним стажем работы в онкологии. Она работала в государственных клиниках, коммерческих лабораториях и ведомственной медицине. Сегодня она расскажет о том, как рождаются персонализированные противораковые вакцины, почему качество биопсии может спасти или погубить пациента, и что такое «опухолевое микроокружение», из-за которого вакцина иногда не работает.

— Дарья, начну с главного. Все чаще в новостях мелькает словосочетание «персонализированная противораковая вакцина». Звучит как научная фантастика. Но вы работаете в этой области уже восемь лет. Что на самом деле стоит за этими словами?

— Действительно, звучит футуристично. Но на самом деле за этим стоит огромная, кропотливая работа множества специалистов — и я как цитолог в самом её начале. Если объяснять просто: каждая злокачественная опухоль уникальна. У неё есть свой набор мутаций, которых нет в здоровых клетках. Эти мутации приводят к появлению так называемых неоантигенов — своеобразных «маячков» на поверхности раковых клеток.

Задача персонализированной вакцины — познакомить иммунную систему пациента с этими маячками. Мы берём кусочек опухоли, анализируем её мутации, синтезируем вакцину (чаще всего на основе мРНК, как у некоторых ковидных вакцин), вводим пациенту, и его Т-лимфоциты начинают целенаправленно уничтожать именно те клетки, которые несут эти неоантигены. Это не профилактическая вакцина «от рака вообще», а лечебная — «от рака конкретного Ивана Ивановича».

— То есть без опухолевой ткани ничего не получится. И здесь на сцену выходите вы — врач-цитолог. Какая у вас роль в этом процессе?

— Ключевая, хотя и не самая публичная. Меня часто спрашивают: «Чем цитолог отличается от патологоанатома?» Патологоанатом работает с тканями (кусочками органов), а цитолог — с клетками. Я исследую клетки под микроскопом, чтобы понять: есть ли рак, какой у него тип, насколько клетки агрессивны.

Но сегодня роль цитолога трансформировалась. Раньше задача сводилась к бинарному ответу: опухоль есть или нет. Сегодня этого недостаточно. Мы проводим фенотипирование: определяем гистологический тип, степень дифференцировки и, критически важно, оцениваем опухолевую гетерогенность. Опухоль неоднородна, в ней сосуществуют разные клоны клеток. Для создания персонализированной вакцины необходимо выявить и выделить именно наиболее агрессивные клоны. Именно они станут целевыми мишенями для иммунной системы. Без этой работы таргетная терапия и вакцинопрофилактика технически невозможны: не зная точного биологического профиля опухоли, невозможно подобрать корректный ключ к замку. Если мы ошибемся и выберем «мирные» клетки, вакцина не сработает. Поэтому без моего заключения дальнейшее генетическое исследование не имеет смысла.

— Звучит как высокоточная инженерия. Но от чего зависит точность этого процесса? Насколько критичен этап забора и лабораторной подготовки материала?

— Это, пожалуй, самый недооцененный этап всей онкологической диагностики. Я называю его «преаналитическим». Ошибка на этом этапе делает все последующие технологии бесполезными. Для корректного секвенирования нового поколения (NGS) патолог обязан оценить клеточность опухоли — процентное содержание жизнеспособных опухолевых клеток в образце. Если материал перенасыщен стромой или некрозом, генетические данные будут искажены, и мишени для вакцины будут выбраны неверно.

Я использую метод тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Это когда тонкой иглой «высасывают» клетки из опухоли, особенно из труднодоступных мест. И тут есть технология ROSE (rapid on-site evaluation) — я тут же, рядом с пациентом, смотрю материал под микроскопом и говорю: «Попали в опухоль, клеток достаточно» или «Мимо, давайте ещё раз». Это экономит время и нервы. Только верифицированный мной материал отправляется на генетическое исследование. Преаналитика не терпит компромиссов: если входные данные некорректны, выходной продукт (вакцина) не сработает.

— Но вакцина помогает не всем. Почему? Ведь, казалось бы, подобрали уникальные неоантигены, обучили иммунитет — и победа.

— Это самое интересное. Даже при идеальной вакцине все зависит от того, что мы называем опухолевым микроокружением. Представьте: опухоль — это не просто скопление раковых клеток. Это целая экосистема. В ней есть сосуды, фибробласты, иммунные клетки. И эта экосистема может быть «холодной» или «горячей».

«Горячая» опухоль — значит, в ней много своих, собственных иммунных лимфоцитов (мы называем их TILs — tumor-infiltrating lymphocytes). В такой опухоли вакцина сработает отлично: мы просто дадим дополнительный импульс уже активной армии.

«Холодная» опухоль — иммунных клеток мало, она как бы «спряталась» от иммунитета. Вакцина сама по себе может не помочь. Тогда нужно сначала «разогреть» опухоль — например, с помощью ингибиторов контрольных точек (это такие препараты, которые снимают блокировку с иммунной системы). Поэтому мы, цитологи и патологи, всегда оцениваем уровень TILs и экспрессию белка PD-L1. Мы даём онкологу карту «поля боя»: вот здесь враг силен, вот здесь нужна поддержка.

— Получается, что вы, как штурман, прокладываете маршрут для онколога. А как изменится ваша работа в ближайшие годы, когда таких вакцин станет больше?

— Мы стоим на пороге концепции точной медицины (precision medicine). Лаборатория патоморфологии перестаёт быть изолированным кабинетом с микроскопами и становится центром интеграции данных: от классической гистологии и иммуногистохимии до результатов NGS. Будущее за цифровой патологией и использованием алгоритмов искусственного интеллекта для анализа массивов данных о микроокружении опухоли. ИИ способен выявлять структурные закономерности, невидимые человеческому глазу, и существенно ускорять обработку биоматериала. В онкологии время часто является решающим фактором выживания, поэтому скорость генерации диагностического отчёта становится таким же критическим параметром, как и точность морфологической оценки. Индустрия движется от ручного описания к автоматизированному прогностическому моделированию, где врач выступает верификатором и интерпретатором данных, а не единственным носителем экспертизы.

— И последний вопрос. Что бы вы сказали человеку, который боится биопсии, считает, что это больно и опасно?

— Я бы сказала: бояться нужно не биопсии, а лечения вслепую. Без точного диагноза, без понимания, что это за рак, какой у него молекулярный портрет — онколог будет стрелять из пушки по воробьям. А биопсия под контролем УЗИ или КТ — это малотравматичная, часто амбулаторная процедура. Да, неприятно. Но эта минута дискомфорта может дать годы жизни. И мы, цитологи, делаем всё, чтобы из каждого миллиметра ткани выжать максимум информации. Потому что за «стеклышком» — человек.

— Дарья, спасибо за такое важное и понятное интервью. Уверена, наши читатели теперь гораздо лучше понимают, зачем нужны Вы и ваши коллеги в борьбе с раком.

— Спасибо. Главное, чтобы люди помнили: современная онкология — это не приговор. Это наука, где каждый из нас — от цитолога до генетика и онколога — работает на одного пациента. И мы становимся точнее день ото дня.